Jak již bylo mnohokrát zmiňováno i v předchozím článku, ramenní kloub představuje nejsložitější kloub v lidském těle. Kompenzační cvičení tak vzhledem k jeho složitosti rozhodně nepatří mezi ty jednoduché. Z pohledu terapeuta či trenéra se zde však naskýtá velmi široké pole pro vlastní kreativitu a sofistikovanost samotného cvičení. Cvičení pak v ideálním případě zahrnuje cviky zaměřené na větší množství tělesných segmentů, které nemusí být na první pohled s ramenem spjaty.
V následujícím textu si společně projdeme velmi důležité typy cviků, které můžeme v rámci kompenzačního cvičení ramenního kloubu využít za současné aktivace svalů trupu, kde je – mimo jiné – nesmírně důležitá i současná globální koordinace celého těla. Pro potřeby komplexního kompenzačního cvičení ramenního kloubu se nám nejvíce osvědčil holistický přístup a volba cviků dle konceptu Dynamické neuromuskulární stabilizace podle profesora Pavla Koláře (tzv. DNS). Samotná komplexnost konceptu DNS je však natolik rozsáhlá, že není v možnostech tohoto sdělení ji podrobněji popsat. Proto pro lepší pochopení podstaty samotného konceptu doporučujeme navštívit webové stránky oficiální metody viz: https://www.rehabps.com
Rameno a trupová stabilizace
Kompenzační cvičení pro ramenní kloub jdou ruku v ruce s nácvikem aktivity adekvátní trupové stabilizace neboli tzv. „core“ či středu těla. Z předchozího článku (Problematic of Shoulder Joint) by mělo být zjevné, že pohyby v ramenním kloubu (včetně svalů, které tento pohyb zajišťují) jsou navázány skrze svalové řetězce na vzdálenější tělesné segmenty, jako je např. krk, hrudník, žebra, trup i pánev. Nejužší funkční spojení s trupem v tomto případě představuje sval m. serratus anterior. Tento sval totiž začíná na 1. – 9. žebru a upíná se na vnitřní hranu lopatky (Čihák, 2004). Funkčně pak skrze šikmé břišní svaly vstupuje do stabilizace trupu a tím pádem tvoří jedno z hlavních spojení osy pánev-trup-rameno. Publikace, která myšlenku o nutnosti práce s trupovou stabilizací pro správnou kompenzaci u sportovců potvrzuje, je například studie od Davidek et al. (2018). V rámci studie probandi absolvovali 6týdenní program zahrnující specifické cvičení trupové stabilizace ve vývojových pozicích. V rámci výsledků studie došlo u kajakářů jak ke zlepšení stability trupu, tak ramenního kloubu. Zlepšení trupové stabilizace navíc vedlo i ke zvýšení tzv. paddling force.
Pro správné provedení flexe v ramenním kloubu, respektive pro dosažení maximálního fyziologického rozsahu a ideální provedení tohoto typu pohybu, musí jedinec disponovat schopností napřímení v hrudní páteři. Ve chvíli, kdy se hrudní páteř nachází ve flektovaném nastavení (neboli v tzv. kyfotizaci), nemůže být pohyb do flexe v ramenním kloubu proveden zcela správně a v jeho maximálním možném rozsahu. Pohyb je následně kompenzován a nahrazován pohyby jiných částí těla, které mohou být následně velmi často přetěžovány. Bez napřímení hrudníku (resp. hrudní páteře) je horní končetina schopna se dostat pouze do omezené pozice rozsahu 120° flexe v ramenním kloubu, teprve po napřímení hrudní páteře může tělo využít jeho kompletního rozsahu, tedy 180°. Tento fakt považujeme za jeden ze zásadních sdělení v rámci pochopení ideálního kompenzačního cvičení v kontextu propojení celého těla s ramenním kloubem.
PRAKTICKÁ UKÁZKA NĚKTERÝCH CVIKŮ S VYUŽITÍM TRUPOVÉ STABILIZACE
Samotná metoda Dynamické Neuromuskulární Stabilizace (DNS) vychází ze základních biomechanických zákonitostí v sounáležitosti s principy vývojové kineziologie. Vychází z teorie, že za ideálních podmínek dochází u postupně vyvíjejícího se dítěte k navození geneticky zakódovaných motorických vzorů, které jsou pro člověka automatické a druhově specifické a umožňují mu vývoj biomechanicky nejvýhodnějších svalových souher pro fungování lidského těla v klidu i pohybu. Koncept v rámci terapie využívá jednotlivé milníky dětského vývoje jako cvičení s využitím různých modifikací pro znovu-navození zmíněných fyziologických vzorů, a to nejen pro eliminaci obtíží pohybového aparátu, ale i pro prevenci jejich přetížení.
Jednou z hojně využívaných pozic konceptu DNS je i pozice imitující pozici 3měsíčního dítěte vleže na zádech (3MnZ). 3měsíční pozice na zádech je z hlediska využití jako cvičení pro ramenní kloub důležitá zejména pro nácvik ekonomizaci jeho pohybu. Tělo se v této pozici učí relaxovat svaly důležité pro ramenní kloub, jakými jsou například m. pectoralis major nebo m. trapezius, a zároveň aktivovat bránici při správném dechovém stereotypu, díky které se pak dále aktivuje svalstvo, mimo jiné, i břišní stěny a pánevního dna. Ekonomizací práce je v tomto případě míněna práce s aktivací a relaxací jednotlivých svalů a svalových skupin, které učíme schopnosti relaxace ve chvíli, kdy jejich aktivace není potřebná a naopak. Zjednodušeně lze říct, že požadujeme adekvátní aktivaci svalů, které samotný pohyb vykonávají bez nadměrné aktivace svalů jiných, které pohyb v danou chvíli zajišťovat nemusí a jejich hyperaktivita by mohla naopak vést k neideálnímu provedení pohybu a chybným pohybovým stereotypům.
Pozice je zároveň považována za jednu ze základních pro zajištění aktivace nitrobřišního tlaku. Schopnost aktivace nitrobřišního tlaku je potom považována za zásadní funkci pro ideální zajištění trupové stabilizace, díky které lze člověka ideálně posturálně zajistit.
Obrázek 1.: 3měsíční pozice vleže na zádech (3MnZ).
Obrázek 2.: Schéma aktivace nitrobřišního tlaku během cvičení.
Další pozicí, kterou lze s efektem využívat s cílem zlepšení stability ramenního pletence a tréninku napřímení hrudní páteře, je bezpochyby poloha tzv. vysokého medvěda. Ramenní kloub je zde vystaven zátěži v podobě opory horních končetin, rameno zde pak učíme zejména stabilitě v předozadním směru. Za určitých modifikacích pozice medvěda se může horní končetina nacházet i ve výraznější flexi v ramenním kloubu, a tak následně můžeme velmi dobře vstoupit i do stabilizace ramenního kloubu v jeho krajnější pozici, která může být i při běžném pohybu mnohem více insuficientní nežli pohyby mimo krajní pozici.
Pozice samotná potom klade značný důraz na správné provedení a s ním související napřímení / elongaci hrudní páteře – tedy jsme zde schopni trénovat stabilizaci ramenního kloubu v jeho flexi za ideální svalové koordinace a aktivace svalových řetězců se současným napřímením hrudní páteře a zajištěním adekvátního nitrobřišního tlaku.
Obrázek 3. a 4.: Přechod z pozice nízkého medvěda do pozice vysokého medvěda
Poslední pozicí konceptu DNS, kterou si v rámci tohoto textu představíme, je pozice šikmého sedu s oporou o nataženou horní končetinu. Prostřednictvím pozice o různých modifikacích jsme schopni efektivně vstoupit do stability ramenního kloubu i v jeho rotaci a cvičení tak můžeme využít jak kompenzačně, tak jako prevenci před poškozením kloubu. Pozitivem této pozice je i efektivní možnost nácviku izolované rotace těla kolem ramene. Pokud totiž v rámci pohybu ztratíme schopnost izolovaných pohybů jednotlivých částí těla, velmi snadno si pohybový aparát v predisponovaných segmentech přetížíme. Opakované přetěžování tělesných segmentů potom může vést, mimo bolest, i k jejich strukturálnímu poškození.
Obrázek 5. a 6.: Přechod z pozice vysokého šikmého sedu do rotace okolo spodní horní končetiny.
Velmi dobře využitelným cvikem, obzvláště u kanoistů, je z našeho pohledu např. i pozice tzv. french pressu s vylepšením prostřednictvím přidání komponent 3měsíčního vzoru vleže na zádech (zmíněno výše). Díky této modifikaci můžeme docílit silovějšího tréninku a větší aktivace svalů v okolí ramenního kloubu za propojení tréninku trupové stabilizace a napřímení hrudní páteře. Zároveň jsme zde schopni velmi dobře oslovit musculus latissimus dorsi, který je v rámci kanoistiky hodnocen jako stěžejní sval, který pohyb na vodě vykonává.
Obrázek 7. a 8.: Aplikace pozice 3MnZ v rámci cviku frenchpress
Ramenní kloub v kontextu globálních svalových řetězců
Máme za to, že i v tomto textu musí zaznít velmi důležitá věta, a to, že mozek nepřemýšlí pouze v kontextu jednotlivých svalů, ale přemýšlí v kontextu celého pohybu. Tato věta má zdůraznit extrémní potřebu komplexnosti v rámci provádění a volby jednotlivých cvičení. Svalové skupiny tedy nelze posilovat pouze analyticky, ale je nutné učit pohyb jako celek na základě znalosti základních biomechanických principů fungování lidského těla.
Pohyby našeho těla se dějí mimo jiné také na základě spolupráce svalů v takzvaných svalových řetězcích. Základně můžeme rozlišit dva typy řetězců, a to šikmý a boční (tedy kontralaterální a ipsilaterální) svalový řetězec. Na základě vědomí o propojenosti a funkci těchto svalových řetězců v těle víme, že pro stabilizaci pravého ramenního kloubu může být léčebnou cestou například i stabilizace levého kyčelního kloubu apod.
Kompenzační cvičení pro ramenní kloub by tedy mělo mimo specifických cvičení obsahovat i nespecifické cvičení vedoucí k rovnoměrnému zatížená celého těla, nebo i dokonce pohybovou aktivitu dominantně zatěžující svalové skupiny, které jsou na první pohled od ramenního kloubu velmi vzdálené. Jedním z takových typů pohybové aktivity může být např. běh, který představuje jeden z typů pohybu, během kterého primárně neposilujeme ramenní pletenec, ale dolní končetiny. Avšak skrze biomechanický přenos sil zde působíme i na ramenní kloub jako takový – správnou běžeckou techniku je pak potřeba trénovat i proto, aby nedocházelo k přetěžování i vzdálených pohybových segmentů.
Obrázek 9.: kontralaterální (vlevo) a ipsilaterální (vpravo) svalové řetězce (istockphoto.com – úprava autora)
Jak jsme již výše zmínili – na základě znalostí o existenci svalových řetězců již víme, že zlepšení se v určitém pohybovém segmentu může ovlivnit i vzdálenější tělesné segmenty, s tímto faktem je pak nutné počítat i při volbě vhodného kompenzačního cvičení pro ramenní kloub. Tzn. i v rámci regeneračních technik, jakými jsou např. masáže, foam-roller, stretching apod. věnovat i vzdálenějším segmentům těla za účelem ovlivnění např. ramenního kloubu.
Autor: Jáchym Kolář
Citace:
ČIHÁK, Radomír. Anatomie. 2., upr. a dopl. vyd. Ilustroval Milan MED, ilustroval Ivan HELEKAL. Praha: Grada, 2004. ISBN isbn80-7169-970-5.
DAVIDEK, Pavel, Ross ANDEL a Alena KOBESOVA. Influence of Dynamic Neuromuscular Stabilization Approach on Maximum Kayak Paddling Force. Journal of Human Kinetics [online]. 2018, 61(1), 15-27 [cit. 2023-04-17]. ISSN 1899-7562.
